卒中原因找勉强，该抗凝还是抗血小板？

临床上，我们常会遇见一些缺血连续性病故中可能会产妇，未曾什么常见于的可怕考量，血脂心静脉血糖都不颇高，不抽烟不喝酒，未曾房颤，不够易栓症、静脉炎都特为了还是没毛病……那到底为什么病故中可能会可能会找到他们头上？在进行了广泛的静脉、脑部和血清学审计后，仍无法找到病故中可能会病征的，称为“隐源连续性病故中可能会”。2014年，史学家Hart等不够是指出了一个概念——诱因未曾公开的败血症连续性病故中可能会（ESUS），因为大部分的“隐源连续性病故中可能会”其临床和影像学表现都完全符合败血症连续性病故中可能会的特连续性[1]，只是败血症的诱因继续没找到。有确凿证据暗必，这部分病故中可能会占所有病故中可能会的25%。随着对疾病的认识和检测高水平的提升，日益多的病征将可能会被我们认清。（ESUS的可能可能会的系统）Hart等指出了ESUS的病因标准：病因标准头CT/MRI可见非腔隙连续性梗死灶；颅内外横膈膜未曾见超过50%的宽广；磁共振心动上图、心电上图或至少24小时的心电系统对显必无心源连续性败血症的可怕考量。常规情形，遇见病故中可能会产妇，我们一般都给防血栓疗法。但是，遇见诱因未曾公开的败血症连续性病故中可能会，我们该继续防血栓吗？对这部分产妇来说，防纤疗法到底可能会不够有帮助？近日，JAMA Neurol上刊发了一篇综述就阐述了这两个弊端：ESUS的可能可能会的系统怎么说明？哪些ESUS可能可能会从防纤疗法中可能会预见?（左侧：可能可能会从防纤疗法中可能会预见的ESUS的系统。右侧：可能可能会不可能会从防纤疗法中可能会预见的ESUS的系统）一可能可能会从防纤疗法中可能会预见的ESUS的系统▎ 亚临床同型房颤亚临床同型房颤是ESUS的首要诱因。亚临床同型房颤常会是阵发连续性的，且可以未曾临床疼痛，在产生栓子便，又可以直接转复为窦连续性心律。因此，它常会被病征和内科医生被忽视，在新的发病故中可能会时很难病因为“未曾公开诱因”。怎么说明？潜心电系统对是发现亚临床同型房颤的好方法有。一项刊发在新的英格兰医学期刊（NEJM）上的深入研究论述了植入式心电系统对仪（ICM）在病故中可能会病中可能会系统对房颤再次发生关键作用，发现ICM组掺入房颤的百分比大大颇低于要用ICM的对照组[3]。要防纤吗？由亚临床同型房颤引起的病故中可能会，很有可能可能会从防纤疗法中可能会预见。但是，如果房颤是病故中可能会便发现的，这房颤能解释上一次病故中可能会的再次发生吗？目那时候认为它们的关联未曾公开确。所以，病故中可能会后新的发房颤，其二级公共卫生使用防纤疗法还是防血栓疗法，这个弊端也未曾解决。在此那时候的深入研究中可能会，大部分内科医生选择了防纤[4-5]。另外，有几个比较防纤和防血栓疗法亚临床同型房颤的试验刚刚进行，愿意未曾来可能会有不够多确凿证据。▎ 神经纤维心肌病在房颤再次发生以那时候，神经纤维可能可能会早已再次发生了一些器质连续性发生变化。怎么说明?（脑部MRI必神经纤维心肌病。上图C来自于ESUS病征，未曾已确定的房颤，但MRI可见左神经纤维严重扩大）多项深入研究暗必， 神经纤维肿瘤的logo——V1交叉P波终末通量（PTFV1）增颇高与败血症连续性病故中可能会密切特别[6-7]。这些结果意味着，即使未曾房颤再次发生，神经纤维脑部病本身也可能可能会主因败血症连续性病故中可能会。(PTFV1升颇高）要防纤吗？目那时候，虽然对于无房颤的产妇，在病故中可能会二级公共卫生方面，未曾确凿证据暗必防纤疗法强于防血栓疗法。但亚组分析方法显必，防纤疗法可使N端B同型利钠肽那时候体（N-proBNP）升颇高或左神经纤维增大的亚组预见[8]。▎ 未曾被比对的心梗在心梗后，心肌产生瘢痕组织，很难诱发血栓产生。未曾被比对的冠心病可占所有冠心病三分之一，所以未曾被比对的心梗也是ESUS的诱因之一。怎么说明？（ESUS病征既往未曾心梗史，但MRI必冠心病）几项深入研究暗必，病故中可能会后肌钙细胞内高水平升颇高，可能可能会提必着败血症连续性病故中可能会的病征是未曾被比对的心梗[9-10]。要防纤吗？近期一些临床暗必，对于稳定期横膈膜粥样硬质病征，防纤+防血栓疗法比需注意防血栓疗法预见不够多[11]，但肿大避险也相当大；而需注意防纤疗法相比较需注意防血栓疗法预见不够多。▎ 卵圆孔未曾闭关于卵圆孔未曾闭（PFO）与病故中可能会的关联，现在几十年来有许多相互矛盾的深入研究结果，有些认为与病故中可能会有关，有些认为无关。PFO引发病故中可能会的的系统被认为是：栓子在静脉系统产生后，通过PFO带入横膈膜系统。如果这个的系统成立，那么防纤疗法便可公共卫生PFO特别连续性病故中可能会。一项meta分析方法显必，经皮PFO封闭术可增颇高新进隐源连续性病故中可能会病征病故中可能会入院的避险，这个结果其实背书着PFO与病故中可能会的特别连续性[12]。要防纤吗？值得注意临床未曾发现PFO病征可从防纤疗法预见。哪些PFO产妇适当防纤，可能可能会必须进一步论述。比如，是不是PFO后方大的新进病征，不够必须接受防纤疗法呢？▎ 恶连续性（多发ESUS，可能可能会为特别颇高纤平衡状态主因）早在恶连续性掺入那时候，病故中可能会的避险就已减少了。恶连续性可能可能会通过多种的系统减少病故中可能会避险：如颇高纤平衡状态、寻常败血症、败血症、静脉内纤血主因的肾衰竭原位血栓产生、医源连续性考量如防栓药剂使用下降等。其中可能会血液循环颇高纤平衡状态是极为重要的考量。要防纤吗？除败血症外，其他的系统主因的ESUS可能可能会都从防纤疗法中可能会预见。然而，恶连续性病征防纤避险较颇高，因为他们常有全身和颅内肿大倾向。所以，特别ESUS的病征，防纤疗法的安全连续性必须权衡。二可能可能会不可能会从防纤疗法中可能会预见的ESUS的系统▎ 非宽广连续性必经之地粥样硬质现在，必经之地连续性病故中可能会定义为：横膈膜造影上可见颅内和下颚大静脉管腔宽广50%以上。然而，近期深入研究暗必，非宽广连续性必经之地粥样硬质也能主因相当多百分比的ESUS。怎么说明？近期影像学的令人满意可以不够详细资料地揭必静脉壁和斑点本身的特连续性（见 医学期刊：除了宽广相对，背横膈膜斑点还有这些“看点”！）。（斑点内肿大的MRI表现）软斑、斑点内肿大等颇高避险特连续性很可能可能会提必着，ESUS的得病意指这些斑点的伤及并随血流栓入脑横膈膜。要防纤吗？对于伴有必经之地粥样硬质宽广、或主横膈膜粥样硬质的病故中可能会病征，防纤疗法并不强于防血栓疗法[13-14]。故非宽广连续性必经之地粥样硬质的病征，可能可能会也不可能会从防纤疗法中可能会得到不够多预见。▎ 非横膈膜粥样硬质连续性静脉肿瘤一些非横膈膜粥样硬质静脉肿瘤也是病故中可能会的的系统，比如背/椎横膈膜底楼。近期下颚创伤、呼吸道细菌感染等可引发底楼。在有疼痛的背/椎横膈膜底楼主因的病故中可能会病征中可能会，防血栓和防纤疗法相当[15-16]。其他非横膈膜粥样硬质静脉肿瘤可能可能会有：细菌感染和炎症连续性静脉病、全身或原发连续性中可能会枢神经系统静脉炎等。要防纤吗？这些静脉肿瘤可能可能会不可能会从防纤疗法中可能会预见。而在有肿大倾向的静脉肿瘤中可能会，防纤还可能可能会致癌，比如β-淀粉样细胞内特别连续性静脉炎。值得注意的是，不同的系统之间可能可能会有相互关键作用，这让ESUS的病征猜测变得不够加比较简单。比如，神经纤维肿瘤更名恶连续性的产妇，血液循环颇高纤平衡状态使栓子不够不够易再次发生；恶连续性主因全身炎症可能会有助于横膈膜粥样硬质斑点产生和裂痕，等等。在未曾来，ESUS的病征猜测及疗法方案的抉择，可能可能会必须不够多临床的数据。