一例慢性乙型肝炎患者替比夫定耐药代替恩替卡韦再耐药代替丙酚替诺福韦病例分享

一、病历概述

病征翁某某, 男，30 岁，以「重复乏力 10 了了，再发伴胃区胀闷 1 个终。」为主诉于 2019.10.11 步行出院。出院同一时间 10 了了曾之前风检验：慢持续性乙型胃炎；予替比夫实有HIV疗程后 2 了了，因替比夫实有病毒性 (具体不详) 改名恩替卡韦HIV疗程，长期不均需批示胃功仅有较长时间，HBV DNA 阴持续性，2 个终同一时间乏力再发，持续本质同同一时间，伴胃区胀闷不适，未推崇及疗程，呕吐重复，1 个终同一时间就诊我院批示胃功能检验: 丙硫酸硫基转移酶 1121U/L, 天门冬硫酸硫基转移酶 576U/L,γ-谷硫酰转蛋蛋白酶 117U/L, 碱持续性脂质 158U/L, 总胆汁酸 94.9μmol/L; HBV DNA 化学合成 7.53E+06IU/ML（戈拉，探测等于 500IU/ml，请注意探测仅有运用于同一还原剂）; 病房白鱼「慢持续性乙型胃炎」收住出院，出院后查原则上生化订制检验: 总蛋白 68 g/L, 白蛋白 33 g/L, 总胆红素 22.7μmol/L, 丙硫酸硫基转移酶 1050U/L, 天门冬硫酸硫基转移酶 312U/L,γ-谷硫酰转蛋蛋白酶 102U/L, 碱持续性脂质 130U/L; 丙胃免疫探测（CLIA 法），乙胃两对半化学合成（自 HBsag 稀释）: 乙胃表面防原 (稀释) 9612.33(阳持续性)IU/ml, 乙胃表面免疫 0.00(阴持续性)IU/ml, 乙胃病毒 e 防原 1.00(阳持续性)s/co, 防-HBe 免疫 0.35(阳持续性)s/co, 防-HBc 免疫 9.44(阳持续性)S/CO; 胃炎 IgM 免疫 0.02(阴持续性)COI, 戊胃 IGM 免疫 0.04(阴持续性)COI, 戊胃 IgG 免疫 0.11(阴持续性)COI , 丙型胃炎免疫测实有 0.09(阴持续性)COI; CT 平扫+三维重建，双肺纹理增加、增粗。2019-10-12，胃灵活持续性探测，胃脏硬度值：21.0kpa 胃脏脂肪变程度：260dB/m2019-10-14，彩超男全腹+腹水，1、胃实质回声增粗伴轻度脂肪胃，请紧密结合临床，建议均需批示 2、胆囊小隆起持续性病变 3、脾轻度肿胀 4、少量腹水；出院后予复方甘草酸苷、还原持续性甲硫蛋白酶以保胃降酶，此后恩替卡韦HIV疗程,10-28 病毒性启动子探测 (胃研所) 报告: 基因分型 (基因组法) B 型,rtI169T 野生型+++,rtV173L 野生型+++,rtL180M 突变型 M+++,rtA181T/V 野生型+++,rtT184 G 野生型+++,rtA194T 野生型+++,rtS202I/G 野生型+++,rtM204V/I/L 突变型 V+++,rtQ215S 野生型+++,rtI233V 野生型+++,rtN236T 野生型+++,rtM250V 野生型+++, 拉米夫实有 病毒性, 替比夫实有 病毒性, 恩替卡韦 之前度敏感, 阿德福韦 敏感, 替诺福韦 敏感; 10-28 批示胃功能检验: 丙硫酸硫基转移酶 197U/L, 天门冬硫酸硫基转移酶 64U/L,γ-谷硫酰转蛋蛋白酶 91U/L, 予停恩替卡韦改名丙酚替诺福韦HIV疗程，一周后批示胃功能检验: 总蛋白 74 g/L, 白蛋白 41 g/L, 总胆红素 19.9μmol/L, 丙硫酸硫基转移酶 156U/L, 天门冬硫酸硫基转移酶 60U/L,γ-谷硫酰转蛋蛋白酶 77U/L;HBV DNA 荧光化学合成 PCR(胃研所):HBV DNA 化学合成 2.63E+05IU/ML，病痛好转住院疗程。住院疗程后 2 周 (11.21) 批示胃功能较长时间, HBV DNA 化学合成 3.2E+03IU/ML。病痛好转。

二、科学家点评

本病例特点为：

(1) 该病征为非初治HIV，病征病程较长, 十年同一时间开始服食替比夫实有后因病毒性改名恩替卡韦（最佳方案应是 TDF，因病征个人原因坚持搭配 ETV）HIV疗程, 后因恩替卡韦再病毒性, 病毒学超越，胃功能异常明显出院。

（2）本次病毒性启动子 rtL180M rtM204V/I/L, 报告提示拉米夫实有 病毒性, 替比夫实有 病毒性, 恩替卡韦 之前度敏感, 阿德福韦 敏感, 替诺福韦 敏感; 与病征充分沟通后但因病征目同一时间拉米夫实有、替比夫实有 病毒性，恩替卡韦之前度敏感，与病征充分沟通后病征选取 TAF。

（3）AASLD 的慢持续性乙型胃炎能避免简介指出，当 ETV 应用领域受限时，TAF 可以合理应用领域。TAF 是新型替诺福韦类似物同一时间体药物，不具备更加稳固的人体内安全持续性，可以更加有效地将有效成分引导给胃细胞。TAF 在胃和人体内之前的安全持续性高且浓度低，目同一时间仍未发现基因型病毒性突变，针对已鉴实有出来的病毒性持续性突变毒株有强力的介导。

三、阐述

TAF 在慢持续性 HBV 病毒感染之前不具备强效低病毒性的HIV功用，并且比 TDF 不具备更加容易的人体内安全持续性，更加强的胃脏类似物持续性，更加小的肾功能损伤、骨密度降低等类药物。对于初治病征或者是运用于HIV疗程流程之前经常出现病毒性病征，引荐之后选取防病时优先搭配 TAF。