所述本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 人造人CT Ivor Lewis 十二指肠恶性肿瘤根治练成的应用领域. 中的国褶心毛细血管外科病理杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080
中的国是世界上十二指肠恶性肿瘤发病最高者的北部之一[1]。外科开刀是以外病患十二指肠恶性肿瘤的最主要手段，也是管理学综合病患的基础[2]。传统意义闭馆开刀创伤大，城外开刀期肾衰竭感染者率高，练成后恢复小时粗大[3]。近年来，鼻音镜CT十二指肠恶性肿瘤根治练成在病理逐渐得到应用领域。相较于传统意义闭馆开刀，鼻音镜十二指肠恶性肿瘤根治练成在增大开刀创伤，减少练成后疼痛及肾衰竭，大大缩短住院治疗小时等全面性很强占优[4]。然而鼻音镜十二指肠恶性肿瘤开刀操作法则相较繁复，学习曲该线粗大[5]，尤其对于以外国内应用领域仅有的十二指肠恶性肿瘤两切故名褶内寻常练成（Ivor Lewis）这一开刀作法而言，鼻音镜开刀的二维视该线、粗大直刚性容器具以及主刀无需倚赖帮手控制镜头等或许给静脉内十二指肠十二指肠寻常及腹顶腹鼻音搬运等操作法则带给困难[6]。
达芬奇人造人该系统作为高性能的CT开刀该系统，很强 10～15 倍放大的一维立体练成野、7 个公民权利活动度的腕以及可顺带高开刀精确度的颤动过滤器该系统。2003 年人造人首次被用于十二指肠恶性肿瘤的开刀病患[7]。以外各个领域仍非常少少量的人造人专门设计十二指肠恶性肿瘤根治练成的原先闻报道[8-9]。我科自 2015 年 5 月末筹划人造人专门设计 Ivor Lewis 练成，前为总结开刀法则及。
1 参考资料与法则
1.1 病理参考资料和两组
回顾性分析法则上海交通大学医学院除此以外瑞金所医院褶外科 2015 年 5 月末至 2018 年 4 月末行达芬奇人造人专门设计 Ivor Lewis 十二指肠恶性肿瘤根治练成病征的病理参考资料。设为标准化：（1）所有病征练成前仅有行十二指肠镜及病症定期检查确诊为十二指肠中的下段恶性；（2）练成前病理依此分析报告病灶范城外外科开刀可实质上截肢，cT3~4 和/或 N+病征在病征及亲人知情提议前顺带下行原先专门设计病患；（3）所有病征及亲人练成前仅有被告知人造人开刀建议特点及款项并提议给与开刀。无关标准化：（1）练成前定期检查分析报告普遍存在高危开刀风险或无法耐受开刀者；（2）既往因十二指肠良恶性病变行十二指肠大部截肢练成及右褶开刀史病征；（3）练成前定期检查无关胸部腹鼻音转移。
根据以上设为及无关标准化，共有 70 可有病征设为深入研究，其中的男 54 可有、女 16 可有，平仅有年龄（62.0±7.6）岁。中的褶段十二指肠 29 可有，下褶段 41 可有。2 可有 cT3N2 病征提议并给与原先专门设计放化疗后再次分析报告依此，降期至 ycT2N0~1，之后给与开刀病患。40 可有病征引入十二指肠十二指肠褶内寻常容器寻常练成，30 可有病征引入十二指肠十二指肠双层织布寻常。病征病理参考资料见同上 1。
1.2 开刀法则
所有开刀仅有由同一开刀制作组在同一人造人开刀操作法则该系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下顺利完成。开刀由口部和褶部操作法则两部分顺利完成。
口部操作法则：病征给予静脉高热一个大，双鼻音融管放血双肺通融，收膀胱截石位，头高脚低。口部切故名引入五盖法（由此可知 1a）。脐盖下缘 2 cm 收用融腹针，建立人工融腹，可维持至 12～15 mm Hg 后收用 12 mm trocar 做观察盖；30 度镜头直视下左、右腋前该线脐弓下 2 cm 水平分别收用 8 mm trocar 作为 1、3 号链条支架操作法则盖，右锁骨中的该线脐盖上 1 cm 水平收用 8 mm trocar 作为 2 号链条支架操作法则盖；左锁骨中的该线脐盖上 1 cm 水平收用 12 mm trocar 作为专门设计操作法则盖。人造人操作法则支架自头侧转入经开刀床正上方直达，1 号支架直达超声刀，2 号支架直达双极电凝腰，3 号支架直达 CADIERE 腰。帮手火车站在病征两腿之间专门设计开刀，经专门设计盖展开牵拉、腰夹、更为是和操作法则直该线接合容器等操作法则。口部操作法则首先以荷包该线和 Hem-o-lock V 型悬吊甲状腺，开启小网膜，沿肝十二指肠韧带侧截肢小网膜要到贲门左侧，将十二指肠向左上方顺带起，沿肝总静脉、十二指肠左静脉及脾静脉清晰搬运腹鼻音，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或可用鼻音内接合合上容器离断十二指肠左毛细血管。中性十二指肠竹围及十二指肠底，看出脾脏，西北侧理十二指肠短毛细血管。沿距十二指肠网膜毛细血管弓 2 cm 西北侧开启大网膜，向头侧截断十二指肠结肠韧带、十二指肠网膜左毛细血管要到已西北侧理十二指肠短毛细血管西北侧则会师，并在此之后中性至贲门左侧，开启上方膀胱肌脚，中性十二指肠下段，与左侧静脉相通。实质上中性十二指肠之后，沿十二指肠小弯侧用接合合上容器制作圆柱状十二指肠至十二指肠底，圆柱状十二指肠宽度约 4 cm。十二指肠贲门残端与圆柱状十二指肠用缝该线固定。十二指肠下段绮带固定并送入左侧静脉。距屈氏韧带 30 cm 西北侧做空肠穿刺造瘘。
静脉操作法则：病征收左侧卧位，前倾 45 度，左侧单肺通融。褶部切故名引入六盖法 (由此可知 1b)：右腋前该线第 5 脐间收用 12 mm trocar 作为观察盖，建立人工融褶，可维持 8 mm Hg，第 3 脐间腋前该线、第 7 脐间腋后该线以次 8 脐间颧骨该线分别收用 8 mm trocar 作为 1、2、3 号链条支架操作法则盖；第 6、第 8 脐腋前该线收用 12 mm trocar 作专门设计操作法则盖。链条支架自背侧转入，1 号支架直达电钩或马里兰腰，2 号支架、3 号支架及专门设计盖直达装置与口部操作法则多种不同。帮手火车站在病征腹侧专门设计开刀。开启上腹顶褶膜，搬运右喉抵神经元正对面腹鼻音及脂肪组织。分离并可用接合合上容器截断奇静脉弓。向下中性十二指肠，搬运隆突下、外侧主支融管正对面及十二指肠正对面腹鼻音。与口部全线贯通，牵拉绮条悬吊十二指肠，搬运左喉抵神经元正对面腹鼻音，前提中性十二指肠至褶顶。消化道扩建根据寻常法则的不同分为寻常容器法和织布寻常法。寻常容器寻常作法（由此可知 2）：距上缘 5 cm 西北侧以电剪离断桡骨十二指肠。将第 7 脐间专门设计盖扩大至 3 cm，收用切故名保护套，收出遗骸，送练成中的冰冻病症定期检查切缘可能会。十二指肠桡骨收用寻常容器高城裹座，链条支架专门设计下做荷包切下固定高城裹座。上顺带圆柱状十二指肠并除此以外顶开启，帮手从专门设计盖收用圆柱状寻常容器，从圆柱状十二指肠前顶收用并经竹围引出，在帮手及链条支架定位下对合寻常容器及高城裹座，行十二指肠桡骨与十二指肠竹围端侧寻常，直该线接合合上容器停用圆柱状十二指肠残端。织布寻常作法（由此可知 3）：引入人造人专门设计十二指肠十二指肠双层织布寻常。首先在上缘 5 cm 西北侧可用直该线接合停用容器截断合上桡骨十二指肠，移除遗骸。以 3–0 短柄该线将十二指肠竹围肌层与十二指肠竹围浆肌层不间断切下，可用电剪将十二指肠残端剪断，同时开启十二指肠竹围，可用 3–0 妮乔该线将十二指肠竹围上皮细胞层与十二指肠竹围上皮细胞层间断切下，顺利完成寻常故名竹围双层寻常。可用 3–0 短柄该线分两层分别不间断切下十二指肠和十二指肠上皮细胞层和浆肌层，双层寻常前顶，寻常故名以大网膜覆盖。静脉烘干并前提止血后，撤回链条支架。静脉收用 28# 静脉引流管一根自专门设计盖引出，寻常故名正对面收用 10# Jackson-Pratt 管自 3 号支架 trocar 盖引出。
1.3 城外练成期观察量化
（1） 城外练成期短期病理：开刀小时、练成中的出血量、中的转开褶对角千分之、练成后庙内及 30 d 内千分之、肾衰竭感染者率、练成后住院治疗小时。练成后肾衰竭最主要寻常故名瘘、呼吸道肾衰竭、心毛细血管肾衰竭、喉抵神经元损伤、IgA褶以及切故名感染者等。（2）学量化：遗骸体积、R0 截肢率、总腹鼻音及褶部、口部和外侧喉抵神经元正对面腹鼻音搬运天内、病症依此（引入第8版 UICC-AJCC 十二指肠恶性肿瘤依此最新[10]）。
2 结果
2.1 城外练成期短期病理
70 可有病征仅有顺利顺利完成人造人专门设计 Ivor Lewis 练成，平仅有开刀小时（308.7±60.6）min，平仅有出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 可有病征褶部开刀中的转闭馆（1 可有练成中的恶性心房颤动；另 1 可有静脉严重牙龈）。全组无庙内及练成后 30 d 死亡病可有。24 可有（34.3%）病征时有发生练成后肾衰竭，其中的寻常故名瘘 6 可有（8.6%），呼吸道肾衰竭 7 可有（10.0%），喉抵神经元损伤 6 可有（8.6%），IgA褶 1 可有（1.4%），心毛细血管肾衰竭 5 可有（7.1%），切故名感染者 1 可有（1.4%）。练成后中的位住院治疗小时 9.0（IQR，5.0）d；见同上 2。
2.2 学量化
练成后病症顺带示 70 可有病征中的 67 可有（95.7%）为鳞状细胞恶性肿瘤（鳞恶性肿瘤），另外有 2 可有（2.9%）腺鳞恶性肿瘤，1 可有（1.4%）鳞恶性肿瘤眩晕神经元内分泌成份。平仅有体积为（3.2±1.5） cm，所有开刀仅有为 R0 截肢。2 可有练成前给与原先专门设计放化疗病征，其中的 1 可有练成后病症实质上缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 可有练成后病症依此为 ypT2N1。练成后病症 0 期 4 可有，Ⅰ期 15 可有，Ⅱ期 28 可有，Ⅲ期 21 可有及Ⅳ期 2 可有。总腹鼻音搬运天内为（19.3±8.7）枚，其中的口部（8.9±6.6）枚，褶部（10.1±5.6）枚，左喉抵神经元正对面腹鼻音平仅有搬运（1.5±2.2）枚，右喉抵神经元正对面腹鼻音平仅有搬运（1.4±1.6）枚（同上 3）。
3 提问
自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次原先闻报道了达芬奇人造人在十二指肠恶性肿瘤开刀中的的应用领域以来，各个领域主要筹划了最主要十二指肠恶性肿瘤三切故名胸部寻常练成（McKeown[11-12]）、经十二指肠裂盖十二指肠截肢练成[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种人造人专门设计十二指肠恶性肿瘤开刀作法，且原先闻报道多见前两种练成式。人造人专门设计 Ivor Lewis 练成因无需展开褶内十二指肠十二指肠寻常等相较繁复操作法则，以外筹划较少。经十二指肠裂盖十二指肠恶性肿瘤截肢练成操作法则相较容易，但普遍存在腹顶腹鼻音搬运不全盘等或许[17]。而 McKeown 练成与 Ivor Lewis 练成相对来说，练成中的喉抵神经元损伤及练成后寻常故名瘘感染者率更为佳[18-19]。我科于 2015 年 5 月末起，在熟练顺利完成鼻音镜十二指肠恶性肿瘤 Ivor Lewis 练成基础上筹划达芬奇人造人专门设计十二指肠恶性肿瘤 Ivor Lewis 练成。
褶截肢建立联系十二指肠恶性肿瘤根治练成应用领域较以前，以外病理应用领域极其成熟。Noble 等[20]原先闻报道了 53 可有全鼻音镜十二指肠恶性肿瘤 Ivor Lewis 练成的革新深入研究，主要练成后肾衰竭感染者率为 24.5%，寻常故名瘘感染者率 9%。我中的心天内据标示出[21]，29 可有全鼻音镜十二指肠恶性肿瘤 Ivor Lewis 练成的病可有中的，肾衰竭感染者率为 12.2%，寻常故名瘘感染者率为 3.4%。与全鼻音镜十二指肠恶性肿瘤 Ivor Lewis 练成相对来说，人造人专门设计 Ivor Lewis 练成即已广泛筹划，以外只能少量深入研究对两者城外练成期展开了对比。Park 等[22]份文件了 62 可有人造人专门设计十二指肠恶性肿瘤根治练成（6 可有 Ivor Lewis 和 56 可有 McKeown）及 43 可有鼻音镜专门设计十二指肠恶性肿瘤根治练成（8 可有 Ivor Lewis 和 35 可有 McKeown）的对比深入研究，两种开刀作法在开刀小时，肾衰竭感染者率等全面性仅有无显著相异。
以外关于人造人专门设计 Ivor Lewis 练成褶内寻常法则有多种，各种寻常法则的仍存争议。Hodari 等[15]份文件了 54 可有引入竹围寻常容器寻常+前顶织布寻常作法展开消化道扩建的病可有，平仅有开刀小时 362 min，寻常故名瘘感染者率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次原先闻报道了人造人专门设计褶内圆柱状寻常容器寻常技练成，练成后主要肾衰竭感染者率 24%，寻常故名瘘感染者率为 14%。其制作组在在原先闻报道了 100 可有可用此项技练成顺利完成的人造人专门设计 Ivor Lewis 开刀，该项原先闻报道是截至以外较大病可有的原先闻报道，结果标示出平仅有开刀小时由 447 min 大大缩短至 357 min，寻常故名瘘感染者率也增大至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次原先闻报道了 16 可有引入双层织布寻常技练成的人造人专门设计 Ivor Lewis 练成，中的位开刀小时 6.1 h，总肾衰竭感染者率只能 6.3%，并且无寻常故名瘘时有发生。
我科在人造人十二指肠恶性肿瘤开刀筹划初，相结合鼻音镜开刀褶内寻常经验[20]，常规可用寻常容器寻常技练成。在人造人专门设计寻常的更为进一步中的无需帮手优化寻常容器出发点以及掌握牵拉圆柱状十二指肠的方向与力度，与主刀医生操控链条支架共同顺利完成定位顺利完成寻常容器对合，对帮手定位建议较高。此外因链条支架遮挡及在空旷的静脉空间内操作法则，减小了寻常的准确度。在逐步筹划多种人造人褶部开刀最主要十二指肠恶性肿瘤根治练成、肺叶截肢练成、肺段截肢练成及繁复肺袖状截肢等开刀更为进一步中的，我们发前为人造人开刀该系统在深部空旷区域内展开切下、打结及各种精细操作法则时很强占优，并积累了大量的经验。我们从第 37 可有 Ivor Lewis 开刀开始筹划人造人双层织布寻常练成，并不断完善寻常技练成，可用短柄该线不间断切下等技练成，在确保寻常敏感度的同时大大缩短寻常小时，获收了情愿的敏感度。
腹鼻音搬运与十二指肠恶性肿瘤高血压密切相关，是十二指肠恶性肿瘤根治练成中的另一关键步骤[25]。喉抵神经元正对面腹鼻音是十二指肠鳞恶性肿瘤最常见的转移区域内[26]。传统意义鼻音镜十二指肠恶性肿瘤根治练成在搬运上腹顶腹鼻音更为进一步中的，粗大直刚性容器具因受狭窄脐间隙等不良影响活动度实际，减小了操作法则准确度。另外还受到二维开刀视该线及倚赖帮手扶镜等不良影响。人造人该系统的视点腕链条支架以及过滤器颤动等特点使得腹顶腹鼻音搬运很强占优。Park 等[22]筹划的深入研究标示出，达芬奇十二指肠恶性肿瘤根治练成在腹鼻音搬运全面性尤其是对于上腹顶区域内优于传统意义静脉镜开刀。在在，Chao 等[27]同样原先闻报道了与传统意义鼻音镜开刀相对来说较人造人十二指肠恶性肿瘤根治练成左喉抵神经元正对面腹鼻音搬运天内量更为多。上海褶科所医院黎芷珊等[28]筹划的一项人造人对比褶截肢建立联系十二指肠恶性肿瘤根治练成，结果同样标示出人造人开刀在外侧喉抵神经元正对面腹鼻音搬运全面性更为有占优。我们本次的深入研究结果也标示出人造人十二指肠恶性肿瘤 Ivor Lewis 可搬运足够天内量的腹顶及外侧喉抵神经元正对面腹鼻音。
本项深入研究原先闻报道了人造人专门设计 Ivor Lewis 练成的两种褶内寻常法则及短期病理。深入研究残存一定的或许。第一，本深入研究归属于回顾性特性，且入组天内量实际，不无关普遍存在一定的偏倚。第二，由于以外达芬奇人造人开刀款项较高，本深入研究中的设为的并不一定仅有为了解并提议全面实施人造人开刀病征，也可能造成一定偏倚。此外，因随访小时较短，粗大期生存可能会即已在本深入研究中的原先闻报道。我科以外正在展开一项关于人造人专门设计 Ivor Lewis 短期病理及粗大期生存率的革新病理深入研究（NCT03140189），则会在无论如何顺带供证据等级更为佳的病理天内据。
综上所述，人造人专门设计 Ivor Lewis 练成安全、难以实现并可翻倍根治的敏感度，拿到情愿的病理。
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